前編では、Aさんの入所時の状態と在宅復帰に向けた課題整理についてお伝えしました。後編では実際にそれぞれの専門職が現場でどのようにコミュニケーションを取り、支援を進めていったのか、その具体的な取り組みにスポットを当てていきます。

それぞれの場面における多職種連携の役割や各専門職がどのように協働したのか、現場に寄り添った力の合わせ方の参考になれば幸いです。

連携の変化と各々の役割

Aさんの支援では、入所期間の経過と共に連携する職種も変化していきます。その経過から3つの連携を紹介します。

一つの職種だけでは解決できない問題も、チームで役割を分担することで大きな成果につながっています。それぞれの場面で、どの職種がどのような役割を担い、情報共有を行ったのかを見ていきましょう。

連携①と6職種の連携と各々の役割

まず目的として取り組んだのは、在宅復帰の土台となる「痛みの緩和」と「生活リズム」の改善です。医師、看護師、介護職、リハビリ職、管理栄養士、歯科衛生士が連携しました。

医師は「腰痛を軽減するためには、適切な服薬管理が重要である」と判断したため、食事の際には離床しホールで過ごす時間を増やし、生活リズムを整えていく方針となりました。リハビリ職は身体機能や腰痛の程度を評価した上で、前腕支持型歩行器を使用しながら見守り歩行を行う方法を提案しました。

看護師は服薬管理や痛みの観察を継続的に行い、日々の体調変化を確認しています。